局长访谈,联合颁布DRG标准,迫切需要通过支付方式改革

2020-06-29 20:06    来源:互联网    编辑:小狐    浏览量:177

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。浙江省医保局成立后,深入贯彻落实对浙江“干在实处永无止境,走在前列要谋新篇,勇立潮头方显担当”新要求,围绕省委省政府“两个高水平”建设和

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。浙江省医保局成立后,深入贯彻落实对浙江“干在实处永无止境,走在前列要谋新篇,勇立潮头方显担当”新要求,围绕省委省政府“两个高水平”建设和“三个地”政治使命担当,立足“三医联动”“六医统筹”总结现有医保支付方式利弊,全面厘清支付方式改革中的“医、保、患”三个利益单元边界和相互关系,立足省情实际,科学研判改革方向,提出浙江先行一步,在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革。力争到2022年,建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,实现“提绩效”和“优服务”的双目标。

局长访谈,联合颁布DRG标准,迫切需要通过支付方式改革(图1)

推行全省域DRGs付费改革

是实现医保可持续发展和省域医保治理现代化的客观要求

一实现医保基金中长期平衡的要求

第一,基金收支平衡出现拐点。随着医疗事业发展和医疗保障水平不断提高,特别是浙江省全省域医共体建设加快推进,助推参保群众医疗需求急速释放。2019年,全省医保结算约55亿人次,平均每位参保人员年结算10次,职工医保基金支出同比增长12.3%,居民医保基金支出同比增长10.3%,医保基金支出增速居高不下,而在经济新常态背景下,医保基金收入增幅放缓,职工医保基金收入同比增长4.2%,居民医保基金收入同比增长4.6%,职工医保基金收支增幅比是,居民医保是,收支增幅出现明显“剪刀差”基金收支平衡拐点已经出现。 第二,人口老龄化对基金收支影响进一步加大。老龄化进程进入快车道,近三年浙江省劳动人口平均每年减少26万,职退比2018年为.1,2019年约降至.08,预测到2050年将达到,老龄化将带来基金收入进一步减少(退休人员不收费)基金支出则进一步提速。 第三,基金运行区域不平衡状况加剧。2019年,浙江71个职工医保基金统筹区中,当期赤字的达15个;73个城乡居民医保基金统筹区中,当期赤字的已高达35个,医保基金短期失衡已然常态。以上各种因素叠加必将影响医保基金中长期平衡,迫切需要通过支付方式改革,提高医保基金使用绩效,实现医保基金平稳可持续发展。

二规范医疗行为的要求

打击欺诈骗保专项行动成果显示,当前医保领域违规行为有两个明显特征:民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保,公立医疗机构违规特征主要是过度医疗。既往付费方式或缺乏对医疗行为的利益调控机制,对过度医疗缺乏有效控制手段如按项目付费或方法过于简单粗暴如总额控制付费等在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病,容易形成“保、医”对立,造成医保基金效用边际递减,削弱体制机制效能。迫切需要通过支付方式改革,进一步规范医疗服务行为,激发医院和医生参与医保控费的内生动力,实现“让医院有动力合理用药、控制成本”在全国卫生与健康大会上的讲话

三高水平推进医保省域治理现代化的要求

浙江是改革开放先行地,改革氛围浓厚,在医保支付方式改革方面,各地市改革积极性很高,其中具代表性的有杭州市2009年开始实行的总额预付制度,2016年金华市开始实行的病组点数付费制度等。2017年,办公厅55号文发布后,各市对应用DRG工具付费认识高度统一,继金华市后又有衢州市、台州市启动实施DRGs付费改革,其他地区也都在积极谋划推进。我们在肯定地方探索积极性的同时,也认识到这种自下而上的改革路径必将带来标准不统一、规则不统一、不统一及区域不平衡等新“碎片化”弊病。省医保局成立后,敏锐抓住全省统筹推进支付方式改革的窗口期,明确提出全省域推行DRGs点数付费工作思路,引入省委“全省一盘棋、市级抓统筹、县级负主责、基层强执行”的省域社会治理工作机制,形成“省级注重顶层设计、地方强化主体、医疗机构主动控费”治理机制,实现“群众得实惠、医院受鼓舞、医保能承受”改革目标,力争在支付领域率先实现医保省域治理现代化。

局长访谈,联合颁布DRG标准,迫切需要通过支付方式改革(图2)

坚持治理思维统领,突出体制、机制和模式创新

医保支付方式改革是医保领域基础性改革,要在“三医联动”中发挥杠杆牵引作用,必然涉及医保、医疗机构、医生、药械企业、患者等多方利益主体,涉及医保、财政、卫生健康多个部门,十分契合强调多元主体之间多向度协商与合作的治理要义。在全省DRGs点数付费制度设计时,始终坚持治理思维统领,突出体制、机制和模式创新,强调多方参与,强调协商合作,强调公平开放,强调多方共赢,充分调动各方积极性,避免以往医保支付制度偏于医保单向约束,单打独斗,从而达到更好的改革效果。

一体制创新

在推进改革进程中,我们勤于谋划,巧妙借力,紧紧抓住省委省政府全力推进县域医共体建设契机,把医保支付方式改革主动融入医共体建设工作,作为其主要配套政策得到省委省政府高度重视。2019年6月省委改革委审议通过浙江省支付方式改革方案,出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》省委改革委是省级层面统领改革工作的最高决策机构,改革方案通过其审议,极大提高了决策层级,增强改革执行力。《意见》下发后,各地党委政府十分重视这项改革,形成党政主要领导亲自过问,分管领导亲自抓总,医保部门牵头实施,相关部门协同配合的良好局面,充分发挥集中力量办大事的体制优势,为顺利推进全省医保支付方式改革强大的体制支撑。

二机制创新

一是建立多方参与协商机制。协商确定医保预算总额,通过谈判方式,医保、财政、卫生健康、医疗机构共同协商确定年度医保预算总额;联合颁布DRG标准,在委托浙江大学课题研究基础上,建立临床专家评审制度,充分征求医院和临床专家意见后,由医保和卫生健康部门联合颁布浙江省DRG细分组标准,全省统一执行;建立特病单议机制,对特殊病例及新技术应用病例交由专家评议,按合理费用确定病例点数。 二是建立联合机制。明确医保、财政、卫生健康等部门职责分工,确保支付制度平稳运行。 三是建立实时预警机制,通过医保实时监控,对医疗机构运行中异常费用实时提醒约谈,保证基金年度分配均衡,同时避免医疗机构不完善造成重大损失。 四是建立社会风险评估机制,强调定点医疗机构要规范临床诊疗行为,因病施治、合理用药,不得增加参保人员的个人负担,规定个人政策范围外费用比例原则上控制在15%以内,避免医疗机构将改革风险转嫁给患者,确保患者利益不受损害,切实维护改革过程社会稳定。

三模式创新

二是建立DRGs与点数相结合的结算办法。点数作为衡量所有住院病例资源消耗的唯一标尺,所有入组病例纳入DRGs点数,按床日付费和特病单议病例通过折算法纳入点数,病例价值通过点数点值相乘确定,点数和点值不是医保定出来,而是根据实际数据算出来。“医院挣工分,医保算工分”的结算模式确保医保结算真实和可逆,同时把看病的自主权归还给医生,医生看病时没有直接的趋利限制,可以主动选择“质优价廉”的医疗资源为广大患者服务,鼓励医院和医生算大账,主动控成本、多看病、看好病。

三是建立协同运行模式。省级定标准、市级算点数、县级算点值,明确省、市、县职责。省级定标准保证省级顶层设计统一和刚性;市级算点数符合做实市级统筹要求,符合保险大数法则,有利于市级层面制度公平;县级算点值符合基金县级实际,明确县级管控基金主体,有效发挥县级积极性。

四是费用全口径纳入。结算办法把定点医疗机构发生的所有住院费用全部纳入DRGs点数,含政策范围外费用、结算费用、异地病人在本统筹区住院费用等。政策范围外费用纳入可以避免医院成本转嫁给患者、增加患者负担问题,结算费用纳入可以堵塞医疗机构有意增加非刷卡结算费用、利用“体外循环”逃避漏洞,异地病人费用纳入有利于保证异地患者享受公平医疗待遇,同时避免医院挑选收治外地病人,损害本地患者公平就医利益。

五是改变单一手段向多种手段综合运用。DRGs只是一个付费工具,一种手段,不可能解决支付领域所有问题,需综合运用定点协议、医保医师、智能、预算执行约束激励和日常考核奖罚等多种手段,填补漏洞,补齐短板,才能确保付费方式高效运行。

局长访谈,联合颁布DRG标准,迫切需要通过支付方式改革(图3)

清醒认识前进中的困难

咬定青山不放松狠抓落实

2019年,浙江省先后出台《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》和《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》两个纲领性文件,各设区市全部出台相应实施细则,各项工作在有序推进当中,但支付方式改革更重过程,改革还只是刚刚开了个头,目前还远没有进入全面实施和攻坚阶段,对前进中的困难我们有清醒认识。

一是认识不足。DRGs点数付费改革对医药行业来说是一场深刻,将彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯,目前无论是医保部门,还是医疗门对此都认识不足。去年制度设计期间,我们安排了20多家各类医疗机构走访调研,总体感觉都研究不够、准备不足。虽然浙江省卫生健康部门早在2016年就开始试行DRGs,但这仅仅是作为质量的工具,和作为付费工具的DRGs还有不小差别。DRGs付费办法是价值规律在医疗卫生领域的具体实践,它的本质是以标准化为载体,用统筹区同级别医疗机构的平均成本确定付费标准,当一家医院支出高于平均成本就要亏本,当支出低于平均成本的时候就能获得收益,但具体到疾病分组又因病情千变万化,界定组别、形成标准将十分复杂和困难,一旦作为付费方式落地运行,形成强约束机制后,会彻底改变行业生态,利益博弈其实才刚刚开始。

二是基础薄弱。支付方式改革不光是理念问题,还是项专业化程度很高的技术活,涉及医保、信息技术、统计分析、病案、临床医学等方面技术支撑。特别是DRGs点数付费改革,国家医疗保障局举全国之力,历时一年多时间,才推出了《疾病诊断分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案》也只是搭建了一个基础框架,包括26个主要诊断分类和376个核心DRG分组,要落地运用还有大量本地化工作要做,此外还配套出台了医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等16个业务标准,需要同步落地执行,而现有的市(县、区)政策制度碎片化、信息基础薄弱、专业队伍相对缺乏,这对我们提出了很大。

三是传导变异风险。这项改革除了对医疗机构、医务人员自身产生直接影响以外,还将会逐步通过医务人员将改革效应传导给患者,微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所考虑,但如果过程不力,传导一旦发生变异,患者的感受可能会随着改革的深入发生深刻变化,甚至走向制度设计的反面,需要我们在今后推进改革中高度重视,加以解决。

本文相关词条概念解析:

付费

付费(consumption)是社会再生产过程中的一个重要环节,也是最终环节。它是指利用社会产品来满足人们各种需要的过程。消费又分为生产付费和个人付费。前者指物质资料生产过程中的生产资料和生活劳动的使用和消耗。后者是指人们把生产出来的物质资料和精神产品用于满足个人生活需要的行为和过程,是“生产过程以外执行生活职能”。它是恢复人们劳动力和劳动力再生产必不可少的条件。

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